Remplissage formulaire pour signature électronique automatisé

J'ai un formulaire d'une page que j'envoie a mes clients sur lequel se trouve :

Raison social

Nom du signataire

Prenom du signataire

fonction

adresse 

tel 

mail

etc

Puis une case en bas sur la meme page pour date et signature

J'aimerai, lorsque je rempli le nom, prenom et fonction du signataire, ça se reporte automatiquement dans la case signature, a savoir c'est la personne qui signera le document.

Et lorsque je rempli la fonction mail, ce soit directement le mail utilisé pour envoyer le document en signature.

Si quelqu'un peut m'aider je lui serais eternellement reconaissant.

dispo pour un call egalement.